Psikosomatik hastalıklar – Fikrikadim

Psikosomatik hastalıklar

Mutluhan İzmir

Mutluhan İzmir

Tarih öncesinden beri, ilkel topluluklarda bile ruh ve beden arasında bir ilişkinin olduğu bilinmektedir. Eski dönemlerde hastalıkların kötü ruhlar tarafından oluşturulduğu düşünülerek kötü ruhların dışarı çıkarılması amaçlı yöntemler kullanılmıştır.  19. yüzyılda Pastör ve Virchow’un düşünceleri tıbbı etkileyerek psikosomatik anlayış açıkça dışlanmış ve hasta değil, hastalık tedavi edilmeye çalışılmıştır. Psikosomatik tıp terimi ilk kez 1881 yılında Heinroth tarafından kullanılarak tıp tarihine geçmiştir. Ancak psikosomatik bozukluklar alanında ilk çalışmalar Freud ile başlamıştır. Freud(1895) psikosomatik modelde, fiziksel belirtilerle kendini gösteren psikiyatrik sorunlar için konversiyon kavramını geliştirmiş ve konversiyonda ruhsal belirleyicilerin etkisini göstermiştir. Bu bağlamda Freud 1898’de nörotik bozuklukları sınıflandırırken bunları “aktüel nevrozlar” ve “psikonevrozlar” diye ayırmıştır. Freud’a  (1895) göre aktüel nevrozlar  (anksiyete nevrozu, nevrasteni ve fiziksel belirtilerin öncülük ettiği hipokondriak nevroz) temelde fiziksel kökenli bozukluklar değillerdir. Ancak Freud bunları cinsel doyumsuzluk nedeniyle oluşan dürtüsel gerilime bağlıyordu. Diğer yandan, psikonevrozların çocukluk dönemindeki fanteziler ve dürtülerin bilinçdışı ruhsal çatışmalarından kaynaklandığını belirterek bunların psikoanalitik tedaviyle iyileşebileceğini belirtmiştir. Glover (1939) ve Mac Alpine (1954)’in dışında kalan 1949 ve 1950’lerin diğer psikoanalitik psikosomatikçileri, Freud’un aktüel nevrozlar kavramını görmezden gelip onun psikopatolojide dürtü-çatışma modelini alarak bunun astım bronşiyale, romatoid artrit, esansiyel hipertansiyon, peptik ülser,  ülsratif kolit tirotoksikozis ve nörodermatitis gibi bilinen yedi klasik hastalığı açıklamakta kullanmışlardır. Eski psikosomatikçiler psikosomatik belirtilerin psikoanalitik açıdan sembolik anlamları olabileceğini kabul etmemişlerdir. Ancak geliştirdikleri modellerin tümü özellikle preödipal olmak üzere intrapsişik çatışmalar ve bunlarla bağlantılı duygulara dayanıyordu.  Şimdi psikosomatik kökenli oldukları düşünülen hastalıklara göz atalım.

Gastrointestinal-(GI) (mide-bağırsak sistemi) hastalıklarda psikososyal etkenler 

Geçen yüzyıl içinde Batı uygarlığında hastalık için geleneksel anlayış biyomedikal modele dayanırdı. Bu modele göre her hastalık tek bir nedene indirgenebilir ve bu etyolojik etkeni tanımlamak ve düzenlemek yoluyla hastalığın oluş şekli açıklanarak buna yönelik tedavi yapılarak sonunda iyileşme sağlanabilir. Bulgular, biyomedikal modelin hastalıkların bilinen gerçeklerini tam olarak açıklayamadığını göstermektedir. Hastalıklar için daha uygun bir yapı oluşturan biyopsikososyal model giderek eski yapının yerini almaktadır. Bu model yalnızca vücut sistemleri (genetik, endokrinolojik, nöral, psikososyal, immünolojik) arasında değil hücre altı düzeyden çevresel düzeye kadar birçok sistem düzeyleri arasında karşılıklı etkileşim gerçeğini de içermektedir.  Biyopsikososyal veya sistemler modeli, hastalığı hücre, doku, organizma, kişilerarası ve çevresel düzeylerde birbiriyle etkileşen sistemlerin sonucunda oluşan bir olgu olarak görme olanağı getirmektedir. Böylece biyolojik ve davranış süreçlerinin eşzamanlı olarak işlediğini temel alan yaklaşım, onkojen değişimleri gibi biyolojik etkenlerin, neden klinik tablo içinde değişkenlik göstererek biyolojik yanıt, hastalık gidişi ve tedaviye yanıtta farklılıklar oluşturduğunu açıklayabilmektedir.

Psikososyal Etkenler ve GI Hastalıklarının Gelişimi

Her ne kadar metodolojik olarak yeterli veriler henüz tamamlanmamış olsa da gözlemler, şartlandırma deneyimlerinin fizyolojik işlevselliği ve olasılıkla psikofizyolojik bozuklukların oluşumunu etkileyebileceğini düşündürmektedir. Sindirim sıvılarının salımı ve safra kesesi, mide, bağırsakların hareketi gibi iç organ işlevleri klasik olarak şartlandırılabilir. Onaylanma veya dikkat çekmek gibi soyut ödüller pozitif güçlendiriciler olduklarından aile etkileşimlerinin GI fizyolojiyi etkileme güçleri vardır. Örneğin zorlu bir sınav günü kaygı ve taşikardi, terleme, mide krampları ve ishal gibi “dövüş-kaç”, belirtileri ile uyanan çocuğu ele alalım. Ana-babalar, mide ağrısı nedeniyle çocuğu evde tutarlar ve yatakta yatıp TV seyretmesine izin verirler. Günler sonra çocuk okula gitmek için evden çıkmak üzereyken belirtiler yine ortaya çıkar. Hastanın mide bölgesindeki rahatsızlığı okula gitmemeyi gerektiren bir hastalık olarak betimlemesi çocuğu korkulan durumdan uzak tutmaya yarar. Bu örüntünün yinelenmesi, gelecekteki rahatsızlık verici ortamlarda benzer belirtilerin gelişimi kolaylaştırır. Çocukluktaki bu tür koşullandırma yaşantıları bir psikofizyolojik tepki geliştirmeye olan eğilimi güçlendirebilir. Ve aynı zamanda da bu kişinin hastalığa karşı tutumunu ve davranışlarını da etkileyebilir.

Bu durumla ilgili bir soru da gastroenterolojik hastalıklarla birlikte görülen özel kişilik tiplerinin olup olmadığıdır. Araştırmalar uygun biyolojik hazırlayıcıların bulunma durumunda hastalığın alevlenmesine yol açacak şartlandırma stres etkeni olarak rol oynayan psikolojik bozuklukların rollerini desteklemektedir. Bununla birlikte hastalık–kişilik özelliği kavramı henüz tam ortaya konamamıştır. Güncel araştırmalar ve çok nedenli hastalık kökeni anlayışı bu tür bir yaklaşımın büyük olasılıkla ileri derecede basitleştirilmiş bir yaklaşım olduğunu düşündürmektedir. Stresli yaşam olaylarının insanlar ve diğer hayvanlarda GI hastalık gelişimi üzerine katkılarını ortaya koyan çalışmalardan alınan sonuçlar çeşitlilik göstermektedir. Kolit,  özgürlükten esarete geçişle ilgili olabilir ve 1970’lerle hava trafiği kontrolörlüğü gibi ağır işlerde çalışanlarda yüksek mide ülseri sıklığı bulunmuştur. Daha yakın zamanda yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Bir araştırmada ülserli hastalarda yaşam stresi ile klinik görünüm arasında pozitif ilişki olduğu bildirilmiştir, ancak bir diğer çalışmada ülserli hastalarla kontroller benzer sayıda negatif yaşam olaylarına maruz kaldıkları halde hastaların kendi başlarına gelen olayları daha olumsuz algıladıkları görülmüştür. İnflamatuvar barsak hastalıklarında elde edilen veriler yine benzer şekilde karmaşıktır.

Karmaşık sonuçlar için bir açıklama, bir örnek olarak, ülserin değişik kombinasyonlarda birbiriyle etkileşen çoklu biyolojik predispozisyonlara sahip olan heterojen bir hastalık olduğu yönünde giderek artan kanıtlar yoluyla ortaya konabilir. Bu olaya katılan ilk akla gelen etkenler, genetik duyarlılık , Helicobacter pylori infeksiyonu, sigara içilmesi ve non-steroid analjezik kullanımı gibi etkenlerdir. Bu temelde değerlendirildiğinde peptik ülser hastalığının etyolojisinde tanım olarak psikososyal etkenlerin rolü kısıtlı veya küçük bir yer tutabilmektedir.

Vücut Dismorfik Bozukluğu

Vücut dismorfik bozukluğu (VDB), DSM-III-R içinde somatoform bozukluk olarak sınıflandırılırken obsesif kompulsif bozukluk (OKB), bir anksiyete bozukluğu olarak sınıflandırılmaktadır. Buna karşın VDB’nun ayrı bir hastalık olarak varlığını destekleyecek çok az sistematik bulgu vardır. Elde olan veriler az olsa da bu gözden geçirme, VDB ve OKB arasındaki olası tanısal ve semptomatik örtüşmeyi incelemektedir. Bu yazıda, eşlik eden özellikler, hastalığın gidişi, tedavi sonuçları ve bu bozukluklar arasındaki benzerlik ve farklılıklar gözden geçirilmektedir. Kozmetik cerrahi ile birlikte görülen tablolar, sosyal fobi ve anoreksiya nervoza gibi diğer ilintili tablolar da vurgulanmıştır. Bu bulgular geliştirilmekte olan DSM-IV tanı ölçütlerinin ışığında tartışılmıştır.

VDB’nun DSM-III-R tarafından tanımlanan başlıca özelliği, normal görünüşlü bir kişinin kendi görünümü ile ilgili imgesel bir bozuklukla sürekli uğraş halinde olmasıdır. Genellikle yüzde olduğu düşünülen kusurlarla uğraş hali sıktır. Hafif bir fiziksel anormallik varsa bile kişinin bununla ilgilenmesi oldukça aşırıdır. Bu kusur ile ilgili inanç, sanrısal bozukluğun somatik alt tipinde olduğu gibi sanrı düzeyinde değildir ve anoreksiya nevroza veya  transseksüalite süreci içinde ortaya çıkmamış olması gerekmektedir (DSM-III-R, Ek bölüm A). VDB, daha önce dismorfofobi olarak adlandırılmıştır ve DSM-III’te atipik somatoform bozukluk olarak sınıflandırılmıştır. Kısmen örtüşen bir diğer bozukluk da monosemptomatik hipokondriazisdir.

Bir kıyaslama yapılırsa, DSM-III-R, OKB’u belirgin sıkıntı yaratan, zaman yitirilmesine yol açan veya işlevselliği belirgin derecede bozan obsesyonlar veya kompulsiyonların bulunması olarak tanımlamaktır. Obsesyonlar en azından başlangıçta sokulgan ve anlamsız olarak yaşanan süreğen düşünce, düşünce, dürtü ve imgeler olarak tanımlanır. Bu tanım makul bir şekilde VDB olan hastaları da içerebilir. Ayrıca, obsesif-kompulsif kişilik özelliklerinin, DSM-III-R’de VDB’nun tanımı içinde sık görülen eşlik eden özellikler olarak sınıflandırılmış olması da ilgi çekicidir.

Kadiyovasküler Hastalıkların Psikosomatik Yönü

Heyecen, sevinç. Korku, tiksinti, aşk, üzüntü gibi duygularımızı tanımlarken aslında bu duyguların vücudumuzda yol açtığı somatik değişiklikleri adlandırırız. Tiksintiyi, mide bulantısı; korkuyu , tüylerimizin diken diken olması; sevinci, içimize hafiflik ve rahatlık gelmesi;  üzüntüyü, göğsümüze bir taş oturması ve heyecanı, nefesimizin daralması ile tanımlamaya çalışırız. Duygularımızı tanımlamak için en çok yardımına başvurduğumuz organlardan biri de kalbimizdir. Kalbin çeşitli duygu ve davranışların tanımlanması için kullanılışı çok yaygındır. Birini tanımlarken “mangal gibi yüreği var”, “tavşan yürekli”, “kalpsiz” gibi içinde kalp sözcüğünün geçtiği birçok deyim kullanırız. Kalbin ve diğer organların duygularla olan ilgisini çok bilinçli olmadan bu denli sık kullanmamız bir rastlantıdan öte bir gerçeği vurguluyor: Kardiyovasküler sistem ile psişik yapı arasındaki ilişkinin önemi. Bu önem, deyimlerde sık sözü geçen kalbimizin toplumda yaşamsal önemi en fazla olan organ olarak değerlendirilmesiyle ve kardiyovasküler hastalıkların toplumdaki görülme sıklığının oldukça yüksek olmasıyla birlikte artmaktadır. Mide ülseri olan bir bireye göre kalp hastası olan bir birey kendisini doğal olarak ölüme daha yakınmış gibi hissedebilir. Bu da önemli bir risk faktörü olan stresin artmasına yol açabilir.

Toplumda görülme sıklığı yüksek olan kardiyovasküler hastalıkların her  bireyin yaşamı boyunca yaşadığı psişik dalgalanmalardan ne derece etkilendiği sorusu çok sık araştırılan bir konudur. Kardiyovasküler hastalıklar ile psikiyatrik bozukluklar arasındaki etkileşim çift yönlüdür. Kardiyovasküler hastalıklar psikopatoloji nedeniyle etkilenebildikleri gibi kardiyovasküler bir hastalığın ortaya çıkması da psikopatoloji gelişimine yol açabilir. Bu etkileşimin daha ayrıntılı olarak ortaya konması olanağı psikiyatrik tanısal fenomenolojilerin  son yıllarda daha belirgin ve ayrıntılı biçimde tanımlanmasına bağlı olarak artmaktadır ve bu yolla araştırıcıla çeşitli pikosomatik süreçler üzerindeki gözlemlerini geliştirebilmektedirler. Kardiyovasküler hastalıkların risk faktörleri olarak bilinen sigara içme, yüksek kolesterol, kişilik yapıları ve stresten etkilendiği bilinmektedir. Psikiyatrik bozukluklar ile risk faktörlerinin etkileşimi de bu nedenle önemli olmaktadır. Bu yazıda risk faktörlerinin kardiyovasküler hastalıkların psikosomatik yönünü oluşturmadaki rolleri göz önünde bulundurularak kardiyovasküler ve psikiyatrik bozukluklar arasındaki karşılıklı etkileşim incelenecektir.

Fiziksel Aktivite

Özellikle kardiyovasküler hastalıklarda koruyucu bir önlem olarak düzenli fiziksel aktivite çok yaygın bir biçimde önerilmektedir. Semptomatik koroner arter hastalığının ortaya çıkmasından sonra, öncelikle egzersiz programlarından oluşan kardiyak rehabilitasyon programlarının sonucunda, kardiyovasküler mortaliteyi de içeren tüm ölüm olaylarında % 25 oranında bir azalma olduğu saptanmıştır. Pafenberger ve ark . tarafından yüksek okul  öğrencileri arasında atletizmle ilgilenenlerle yapılan çalışmalarda fiziksel aktivite sürdürüldüğü sürece elde edilen koruyucu etkinin okuldan mezun olunması ile birlikte atletizme ara verilmesinden sonra ortadan kalktığı saptanmıştır. Bununla birlikte miyokart infarktüsü sonrasında sekiz hafta içinde kardiyak rehabilitasyona alınan hastalarda ölümcül olmayan infarktüs olaylarında istatistiksel olarak anlamlı olmayan sayıda artma olduğunun saptanması erken ve yoğun eğzersizin zararlı olabileçeğini düşündürmektedir. Hem kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde , hem de miyokard infarktüsü sonrası rehabilitasyon amaçlı olarak hafif-orta  ağırlıktaki egzersiz düzeyinin optimum etki sağladığı bulunmuştur.

Depresif bozukluklar ve diğer duygudurum bozukluklarının fiziksel aktivitenin etkileri üzerine yansımaları çalışıldığında ilginç etkileşimler ortaya çıkarılmıştır. Orta ve ağır düzeyde depresif semptomları olan hastaların egzersizden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yararlanamadıkları bulunmuştur. Bunun tersine psikiyatrik açıdan asemptomatik olan ve hafif depresif yakınmaları olan kontrol grubunda egzersizin çok önemli düzeyde bir etkisinin olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlar depresif semptomların hastanın egzersizden elde edebileceği yararları kısıtladığını göstermektedir ve bu bulgu rehabilitasyon programlarının düzenlenmesi aşamasında göz önüne alınması gereken çok önemli bir bulgudur.

Egzersiz yoluyla kardiyovasküler sistem açısından elde edilen yararlar çeşitli çalışmaların ışığında şöyle sıralanabilir. Çalışma kapasitesini artırdığı, sosyalleştirmeyi sağladığı, yorgunluk anksiyete ve depresyonu azalttığı  bulunmuştur; daha düzenli beslenme, daha uzun ve dinlendirici uyku, cinsel uyumda artma ve günlük stresle daha kolay başa çıkma ile belirli düzenli bir yaşam; dinlenme ve fiziksel etkinlik sırasında sistolik kan basıncı ve kalp hızında belirgin azalma; dokularda oksijen kullanımında belirgin artma; dinlenme ve fiziksel etkinlik sırasında miyokart çalışmasında belirgin azalma; yağ kitlesinde azalma ve kas kitlesinde artma gibi vücut yapısı değişimleri; santral ve periferal dolaşımda olumlu yönde değişimler; lipid parametrelerinde düzelme. Kardiyovasküler sistem için yukarıda sıralanan yararları bu derece yüksek olabilecek bir girişim olan egzersizin optimum etkisini gösterebilmesi için yukarıda değinilen nedenle depresif tabloların önlenmesine yönelik gerekli girişimlerin planlaması da zorunludur.

Kolesterol

Yüksek kolesterol düzeyleri ile koroner arter hastalığı arasındaki ilişki bilinmektedir. Koroner arter hastalığının önlenmesinde düşük kolesterollü diyetler yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda primer önleme çalışmalarında serum kolesterolünün düşürülmesine ve koroner arter hastalığının insidansının azaltılmasına karşın toplam yaşam süresinin uzamadığının bulunması ilginçtir. Primer önleme çalışmalarının metaanalizi sonucunda koroner arter hastalığına bağlı ölümlerin azaldığı, total mortalitenin değişmediği ve koroner arter hastalığına bağlı olmayan ölümlerde belirgin bir artış olduğu görülmüştür. Bu ilginç bulgu daha da açıldığında kolesterolün düşürülmesi için tedavi gören grupta ölümlerdeki artışın kaza, intihar ya da saldırganlıktaki artışa bağlı olduğunun görülmesi daha da ilginç bir tablo ortaya çıkarmıştır. Kolesterolün düşürülmesi programına katılan deneklerde kaza, intihar ve saldırganlıktaki artışın nedeni açık değildir. Bu durum kolesterolün davranış üzerine olan doğrudan etkisine, yapılan diyetin yarattığı strese ya da şu anda bilinemeyen başka birtakım nedenlere bağlı olabilir. Diyet yapmayan kişilerde kolesterol ile davranış arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Finlandiya’da hapishanede yapılan bir çalışmada agresif davranış bozukluğu sergileyen ya da antisosyal kişiliği olanların akrabalarında diğer tutukluların akrabalarına göre daha düşük kolesterol düzeylerinin olduğu saptanmıştır. Bu bulgu da birlikte değerlendirildiğinde kolesterol ile davranış arasındaki ilişkinin yalnızca duygudurum bozukluğuna yatkınlığı olan ya da aşırı agresivite gösteren kişilerde bulunabileceği düşünülebilir.

Bu fenomeni daha ayrıntılı olarak anlamak için yapılan bir çalışmada maymunlara yüksek kolesterollü ve düşük kolesterollü diyetler verilerek davranışları gözlenmiştir. İki grup arasında gözlenen tek fark düşük kolesterolle beslenenlerde daha açık agresyonun gözlenmesi olmuştur. İlginç olarak, yine düşük kolesterolle beslenen maymunların santral sinir sistemlerine serotonerjik aktivitenin daha düşük olduğu görülmüştür. Bu durum Engelburg tarafından dile getirildiği gibi kolesterol ile beyin serotonerjik aktivitesi arasında bir ilişkinin varlığını düşündürmektedir. Bu konuda daha ileri çalışmalara gerek olduğu açıktır.

Stres

Stresin katekolaminler üzerinden yol açtığı etki birkaç biçimde kendisini gösterir. Kolesterol düzeyleri artar, serbest yağ asitleri artar, kan basıncı yükselir, kalp atım sayısı, miyokardiyal kontraktilite ve kalbin oksijen gereksinimi artar, ventriküler fibrilasyon eşiği düşer ve trombosit  adezivitesi artar. Kronik stresi olan depresyonlu hastalarda kortizol dzeyinin arttığı çok önceden bilinmektedir. Kortizol düzeyinin artması kolesterolü artırır, buların sonucunda kan basıncı yükselir, toplam ve miyokart içi potasyum düzeyini düşürür ve aterogenezi hızlandırır. Bu sayılanların her biri kalp hastalığı için önemli birer risk faktörüdür ve bu durum stresin önemini göstermektedir. Stres ile kişilik yapısı arasındaki ilişki önemlidir ve bu konuya ileride ayrıntılı olarak değinilecektir. 

Stres, yukarıda belirtildiği gibi damar volümünde artmaya yol açar. Tedaviye dirençli hipertansiyon olgularıyla yapılan çalışmalarda hipertansiyonu olan hastaların % 15’inin antihipertansif tedaviye dirençli olduğu ve bu direncin en sık olarak damar için volümündeki yüklenmeyle bağlantılı olduğu bulunmuştur. Aynı çalışmada dirençli hastalardan daha fazla sayıdaki hastada anksiyetenin ortaya çıkardığı hiperventilasyona bağlı psikosomatik semptomların da tabloya eşlik ettiği görülmüştür. Bu durum da hipertansiyonun tedavisini güçleştiren bir diğer etkendir. Psikosomatik yönü ele alınan hastalarda strese bağlı volüm fazlalığının azaltılması ve hiperventilasyonun önlenmesi hipertansiyon tedavisini kolaylaştırmaktadır.

Bir başka çalışmada trafik gürültüsünün yarattığı stresin etkileri incelenmiştir. Bu çalışmada trafik gürültüsünün etkileri ve olumsuz kendini değerlendirmenin oynadığı mediyatör rolün kardiyovasküler sonuçları değerlendirilmiştir. Trafik gürültüsünün öznel gerginliği ve kardiyovasküler yanıtları artırdığı gözlenmiştir. Olumsuz kendini değerlendirmeler etkisini en çok kalp atımı üzerinde göstermiştir. Gerginlik olumsuz kendini değerlendirmeyi, gürültü de gerginliği artırmakta ve olumsuz kndini değerlendirme arttıkça somatik yanıtların şiddeti artmaktadır. Trafik gürültüsü bugün çoğumuzun yaşamının bir parçası durumundadır ve bu çalışmada görüldüğü gibi psikosomatik hastalıklar için önemli bir risk faktörü olan stresin artmasında önde gelen bir rol oynamaktadır.

Sigara İçme

Sigara içmeyi bırakan koroner arter hastalığı olan bireylerde mortalitenin düştüğü ve miyokart infarktüsünün azaldığı gösterilmiştir. Bu nedenle sigarayı bırakma programlarına ağırlık verilmektedir. Nikotinli sakız çiğneme, sigarayı bırakma amacıyla akut dönemde nikotin çekilmesi ile ilgili yakınmaları hafifletmektedir. Ancak yapılan çalışmalarda bir sigara bırakma kliniğinde programa katılmadan kendi başına yalnız nikotin sakızı çiğneyen bireylerde uzun dönemli sigara bırakma başarısı düşük bulunmuştur. Bunun nedeni sigara bırakma kliniklerindeki programlara katılan bireylerin davranışçı beceri geliştirme eğitimi alarak sigarayı bıraktıktan sonraki dönemde karşılaşacakları stresli durumlarda daha kolay başaçıkma yöntemleri ile donatılmamaları olabilir. Aynı durum transdermal nikotin uygulamaları ve diğer farmakolojik tedaviler için de geçerlidir.

Depresyon ile sigara kullanımı arasındaki yakın ilişki bilinmektedir. Sigara kullananlar ve tiryakiler arasında sigara kullanmayanlara oranla geçmişte majör depresif epizod öyküsü anlamlı olarak daha fazladır. Ergenlik döneminde depresif duygudurumun saptanmasının  erişkinlikte sigara tiryakiliğinin bir ön göstergesi olduğu yönünde yayınlar vardır. Yapılan son çalışmalarda sigarayı bırakmakta zorlanan bireylerde majör depresyon öyküsü olduğu saptanmıştır. Glassman’ın klonidinin etkisini saptamak için yaptığı çalışmada majör depresyon öyküsü olan bireylerin etkin ilaç ya da plasebo alsalar bile sigarayı bırakmakta başarısız oldukları ve majör depresyon öyküsünün tedaviye olumsuz yanıtın bir ön göstergesi olduğu saptanmıştır.

Yine Glassman tarafından yapılan bir epidemiyolojik çalışmada majör depresyonlu sigara tiryakilerinin, majör depresyonu ya da başka bir psikiyatrik bozukluğu olmayan bireylere göre sigarayı bırakmakta daha başarısız oldukları bulunmuştur. Ayrıca depresyon öyküsü olan bir bireyin sigarayı bıraktıktan sonra depresif belirtilerin alevlendiği örülmüştür. Covey ve ark. Tarafından yapılan daha ileri incelemelerde sonuçta sigarayı bırakmakta başarılı olan bireylere göre aşerme, depresif duygudurum ve konsantre olma güçlüğü gibi yakınmaları sigara bırakmayı izleyen ilk bir hafta içinde daha şiddetli olarak yaşadıkları bulunmuştur. Sigara kullanımı sırasında ya da sigarayı bıraktıktan sonra ortaya çıkan depresif belirtileri tedavi etmeye yönelik girişimlerin sigarayı bıraktıktan sonra ortaya çıkan depresif belirtileri tedavi etmeye yönelik girişimlerin sigarayı bırakma oranını yükselttiği öne sürülmektedir.

Depresyona ek olarak diğer duygudurum bozuklukları da sigara kullanımının sürmesinde ve azaltmak için sigara kullanma durumunda sigarayı bırakmanın daha güç olduğu saptanmıştır. Bu tür duygudurumlara yönelik semptomlar sergileyen bireyler sigarayı bırakmak istediklerinde psikiyatrik tedaviden yararlanmaktadırlar. Son zamanlarda yapılan biri açık, diğeri plasebo–kontrollü iki çalışmada bir serotonerjik anksiyolitik ajan olan buspironun nikotin çekilmesi sırasında yaşanan aşerme, anksiyete, irritabilite, huzursuzluk ve mutsuzluk gibi semptomları azalttığı bulunmuştur. Çekilme belirtilerindeki bu rahatlamanın uzun dönemde sigara kullanımını azaltıp azaltmayacağı henüz bilinmemektedir.

Kardiyovasküler Hastalıklar için Psikiyatrik Risk Faktörleri

Psikiyatrik tablolar genellikle kardiyovasküler hastalıkları olumsuz yönde etkilemekle birlikte bazı psikiyatrik bozukluklar farklı etkiler göstermektedir. Örneğin bir çalışmada aleksitimi sonucunda ortaya çıkan somatik yakınmalar nedeniyle hekime başvurma sıklıkları artan kişilerde koroner arter hastalığının çok daha erken dönemlerde saptanabildiği görülmüştür. Aleksitimi, bireyin içindeki duyguları saptamasında ve sözel olarak dile getirmesinde kognitif-affektif bozulmanın görüldüğü bir tablodur. Aleksitiminin başlıca dört önemli özelliği bulunur: Duyguları saptama güçlüğü ve duygularla bedensel duyumları ayırt etme güçlüğü, duyguları diğerlerine sözel olarak ifade etme güçlüğü, imgesel yeteneğin azalması yada ortadan kalkması ve eksternal, operatif kognitif tarzın ön planda olması. Aleksitimi ile birçok hastalık arasındaki ilişki sıkça ele alınmıştır. Ancak aleksitiminin bedensel belirtilerin abartılmasına ya da süregenleşmesine yol açtığı da ileri sürülmektedir. Aleksitiminin derecesinin kalp hastalıklarının tanısının konması ile doğru orantılı olduğu yapılan çalışmalarda bulunmuştur. Bununla birlikte borderline  hipertansiflerin   mental  streslere daha abartılı adrenokortikal yanıtlar verdikleri görülmüştür. Mental stres ve yoğun emosyonel tepkilerin gösterildiği durumların kardiyovasküler olayların tetiklenmesinde rol oynadıkları klinik gözlemlerle belirlenmiş bir gerçektir. Stresli yaşam olayları bu açıdan önem taşır ancak tek başına stresli yaşam olayları kardiyovasküler hastalıkların oluşumundan sorumlu tutulamaz, buna bireysel yatkınlık ve stresle başarılı başa çıkma yöntemlerinin kullanılamaması eşlik etmektedir.

Birçok çalışmada koroner arter hastalığı olan bireylerde psikiyatrik semptomatoloji insidansının yüksek olduğu görülmüştür. Koroner arter hastalığı olan hastaların yaklaşık %20 ile 40’ında depresif belirtiler gözlenmektedir. Miyokart infarktüsü sonrasında depresif belirtilerin görülmesi çok sıktır ve bu belirtiler infarktüsten 18 ay sonrasına dek sürebilmektedir. Depresif semptomlar motivasyon azalmasına yol açarak hastanın tedavi protokolüne  (ilaç, diyet, egzersiz vb. ) uyumunu bozmaktadır; hatta bazı hastalarda sigaraya yeniden başlamak, alkol kullanımı, yüksek kalorili-kolesterollü gıda alımı gibi kendilerine zarar verici tutumlar gözlenebilmektedir. “ Ölümüm yakınsa kendimi neden daha fazla sıkıntıya sokayım?” biçimindeki düşünce tarzına depresyonlu hastalarda sık rastlanabilir. Majör depresyonun majör kardiyak olayların (miyokart infarktüsü, by-pass ameliyatı, anjiyoplasti ya da ölüm) en önemli ön göstergesi olduğunu bildiren yayınlar vardır. Bir başka  çalışmada ise yeterli tedaviyi görmeyen majör depresyonlu hastalarda  yeterli tedaviyi görenlere oranla miyokart infarktüsünün belirgin olarak daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu bulgular koroner arter hastalığında görülen depresif belirtilerin dikkatle araştırılarak tedavi edilmesinin mortalite ve morbidite açısından çok önemli olduğunu göstermektedir.

1959’da Friedman ve Rosenman tip A kişiliğin koroner arter hastalığı için önemli bir risk faktörü olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu kişilik özellikleri aceleci, başkalarıyla sık yarışmaya giren, kolay sıkılan ve kolay saldırganlık gösteren bir yapıyı barındırmaktadır. Tip A kişilik özellikleri gösteren bireylerin diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak tip B kişiliğe göre iki kat daha fazla koroner arter hastalığına yakalandığını gösteren çalışmalar vardır. Ancak 1981’den sonra yapılan ileriye dönük çalışmalarda kişilik özellikleri ile koroner arter hastalığı arasında bu tür bir ilişki gösterilememiştir. Buna karşın son yıllarda öfke ve düşmanlık duyguları besleme ile koroner arter hastalığı arasında ilişki olduğu yönündeki kanıtlar güçlenmektedir.
Sosyal yaşam da koroner arter hastalığı üzerinde önemli etkileri olan bir diğer faktördür. Koroner arter hastalıklarında sosyal destek, mesleki stres ve sosyoekonomik durum gibi etkenler morbidite ve mortaliteyi etkilemektedir. Az arkadaşı olan ve az sosyal ilişki kuran kişilerde mortalitenin arttığı görülmüştür. Sosyoekonomik düzey ile koroner arter hastalığı mortalitesi arasında tersine bir ilişki vardır. Çalıştıkları işlerin kontrolünün kendisinde olmadığı kişilerde miyokardial iskemi sıklığının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Panik bozukluğu ile mitral kapak prolapsusu arasında anlamlı ilişkiler olduğu bilinmektedir. Ancak bu iki hastalık arasındaki ilişki halen çok açık değildir ve birinin diğerine yatkınlık yaratıp yaratmadığı ya da altta yatan nedenlerin aynı olup olmadığı tartışılmaktadır.

Kardiyovasküler hastalığı olan bireylerin dahiliye ya da kardiyoloji kliniklerinde hekimleriyle olan ilişkileri de önemlidir. Muayeneyi yapan hekimde de kardiyovasküler hastalık riski bulunuyorsa bu durum hastaya empati yapmayı kolaylaştırabileceği gibi hekimin hastadan uzaklaşmasına da neden olabilir. Hasta kalp hastalığı konusunda büyük bir korku içinde ise hekimler kendi anksiyetelerinden kaçınmak amacıyla kendilerini hasta ile ilişkiden uzak tutabilirler. Hasta güçlü bir yadsıma içindeyse biliçdışı bir ölüm korkusu yaşayan hekimler yalnızca hastayla değil hastalıkla da aralarına mesafe koyarak hastanın yadsımasına katılabilirler. Bu da tedavinin aksamasına yol açabilir.

Daha genç hekimler ise karşıt yönde bir hataya sürüklenebilirler. Risk faktörlerine karşı bir saldırı başlatarak hastanın savunmalarını kırmak amacıyla doğrudan hastanın yadsıma davranışının üzerine yönelebilirler. Böyle bir davranış genellikle hastanın kaygısını ve hastanın hastalığı yadsıma gereksinimini artırır. Hayal kırıklığına uğrayan hekim öfkelenerek hastaya hastalığının sürdürdüğü vurdumduymaz, disiplinsiz, “kendine zarar verici” yaşam tarzından kaynaklanan bir hastalık olduğunu söylemeye başlayabilir. Zaten hastalığından dolayı kendini umutsuz, depresif ve suçlu hisseden hastalarda bu yaklaşım sonucunda suçluluk, umutsuzluk ve ve depresif bulgular artabilir. Depresyon ise yukarda değinildiği gibi kardiyovasküler hastalıklar için başlıbaşına çok tehlikeli bir risk faktörüdür.

Yazının devamını okumak için mutluhanizmir.com

Bumerang - Yazarkafe

YAZAR HAKKINDA

  • Facebook Yorum

Bir yorum bırak

Facebookta bizi bulun